Formulaire d’inscription « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 9 11% INSCRIVEZ VOUS DIRECTEMENT EN LIGNENom* Prénom Nom Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Lieu de Naissance* Votre adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone*E-mail* Votre niveau actuelVotre numéro de licence FFESSMUniquement pour les non débutants Niveau technique*DébutantNiveau 1Niveau 2Niveau 3Niveau 4 - GPAvez vous la qualification Nitrox ? Oui Non Nombre de plongée NitroxFaites vous de l'apnée ? Oui Non Niveau d'encadrement*Non encadrantE1E2MF1MF2Pour les encadrants uniquementLa licence que le licencié sollicite lui permet d’accéder aux fonctions d'encadrant au sens des articles L. 212-1 et L. 322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de l'identité du licencié seront transmis par la fédération aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de son honorabilité au sens de l’article L. 212-9 du code du sport soit effectué. Je suis informé.e et je comprends l’objet de ce contrôle SecourismeAvez vous des notions de secourisme ?*NonPremiers secoursPSE1 et/ou PSE2Avez vous le RIFAP ?*Réactions et Intervention Face aux Accidents subaquatiques - Spécialité Plongée Oui Non Avez vous le RIFAA ?*Réactions et Intervention Face aux Accidents subaquatiques - Spécialité Apnée Oui Non Formation plongeur.euse souhaitéeJe souhaite ne faire QUE de la nage Oui Non Niveau préparéNiveau 1Niveau 2Niveau 3Niveau 4AucunCombien de plongée avez vous déjà effectuées? (environ)Souhaitez vous faire de l'apnée ? Oui Non Votre objectif d'apnée ? Loisirs Passage de niveau Souhaitez vous faire de la Plongée Sportive en Piscine (PSP) ? Oui Non Formations diverses souhaitéesBrevet de Technicien en Inspection Visuelle (T.I.V)* Oui Non Le(s) brevet(s) de secourisme (PSE1) ou (PSC1)* Oui Non Le brevet d’initiateur* Oui Non Personne a prévenir en cas d'accidentNom* Prénom Nom Téléphone mobile*Téléphone fixe Autres informationsÊtes vous allergique à l'aspirine ?* Oui Non Quel est votre groupe sanguin ? Avez-vous besoin d’une attestation d’adhésion pour votre Comité d’Entreprise ? Oui Non DocumentsTous les médecins sont maintenant habilités à délivrer un certificat de non contre-indication pour la pratique des sports sous-marins.Je fourni mon certificat médical (possibilité de le fournir à la rentrée)Taille max. des fichiers : 300 MB.Si besoin, téléchargez un modèle de certificat (CACI)Je fourni 1 photo d’identité (pour les nouveaux adhérents)Taille max. des fichiers : 300 MB. Mode de PaiementMode de Paiement*En cas de paiement par CB, merci de valider le formulaire AVANT de passer au règlement Chèque (3 maximum) Espèces CB (en ligne) Règlement* Je certifie avoir pris connaissance des règlements en vigueur en matière de chasse sous-marine, des statuts, règlements intérieur du club BARABULLES, de la F.F.E.S.S.M., consultables en ligne et je m’engage à les respecter.CAPTCHAPhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. En remplissant ce bulletin d’inscription, vous consentez à ce que Barabulles collecte vos données afin de gérer votre adhésion. Pour faire valoir votre droit d’accès, de rectification ou d’effacement, consultez notre politique de confidentialité.