Nom

Prénom

Date et lieu de naissance

Adresse actuelle

Numéro de téléphone

Adresse mail

Numéro de licence FFESSM

Merci de bien vouloir indiquer votre niveau actuel :

Technique —Veuillez choisir une option—DébutantN1N2N3N4


Encadrement —Veuillez choisir une option—Non encadrantE1E2MF1MF2

Pour les encadrants uniquement :
La licence que le licencié sollicite lui permet d’accéder aux fonctions d'encadrant au sens des articles L. 212-1 et L.
322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de l'identité du licencié seront transmis par la fédération
aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de son honorabilité au sens de l’article L. 212-9 du code du sport
soit effectué.
Je suis informé et je comprends l’objet de ce contrôle

Secourisme —Veuillez choisir une option—AucunPremiers secoursPSE1PSE2

Avez vous le RIFAP ?
ouinon

Avez vous la qualification Nitrox ?
ouinon

Si oui, indiquez le nombre de plongée Nitrox
Faites vous de l'apnée ?
ouinon

Avez vous le RIFAA ?
ouinon

Formations plongeur souhaitées pour la prochaine saison :

Je prépare le niveau

Combien de plongée ai-je déjà effectuées? (environ)

Je souhaite intégrer l’équipe PSP ?
OuiNon

Je souhaite intégrer le groupe d'apnée?
OuiNon

Formations diverses souhaitées:

Brevet de Technicien en Inspection Visuelle (T.I.V)
OuiNon

Le(s) brevet(s) de secourisme (PSE1) ou (PSC1)
OuiNon

Le(s) brevet(s) d’arbitre/juge PSP
OuiNon

Le brevet d’initiateur
OuiNon

Je souhaite ne faire que de la nage
OuiNon

Personne à prévenir en cas d’accident :

Nom et prénom

Téléphone mobile

Téléphone fixe

Autres informations

Êtes vous allergique à l'aspirine ?

OuiNon

Quel est votre groupe sanguin ?

Avez-vous besoin d’une attestation d’adhésion pour votre Comité d’Entreprise ?

OuiNon

Autorisation d'utilisation de votre image pour le site et la gazette

OuiNon

Tous les médecins sont maintenant habilités à délivrer un certificat de non contre-indication pour la pratique des sports sous-marins.

Je fourni mon certificat médical (possibilité de le fournir à la rentrée)

Je fourni 1 photo d’identité (pour les nouveaux adhérents)

Modes de paiement

Chèque (3 maximum)EspècesCB
En cas de paiement par CB, merci de valider le formulaire AVANT de passer au règlement

Je certifie avoir pris connaissance des règlements en vigueur en matière de chasse sous-marine, des statuts, règlements intérieur du club BARABULLES, de la F.F.E.S.S.M., consultables en ligne et je m’engage à les respecter.